پایگاه خبری و تحلیلی اقتصاد و بیمه اخبار ، مجامع و تحلیل بورس ، بانک و بیمه
به گزارش پایگاه خبری اقتصاد و بیمه، نشست خبری دکتر محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، صبح یکشنبه مورخ 1405/06/01 و همزمان با آغاز هفته دولت در وزارت بهداشت برگزار شد؛ نشستی که بخش قابل توجهی از مباحث آن به وضعیت منابع مالی سازمان، مطالبات مراکز درمانی، پوشش بیمهای دهکهای پایین درآمدی، حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج، هزینههای دارویی و برنامههای بیمه سلامت برای مدیریت هزینههای نظام سلامت اختصاص داشت.
دکتر ناصحی در ابتدای این نشست با تشریح گستره فعالیت سازمان بیمه سلامت گفت حدود ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش این سازمان قرار دارند و صندوق روستاییان و عشایر، بیمه همگانی، سایر اقشار و کارکنان دولت از مهمترین صندوقهای بیمه سلامت محسوب میشوند. به گفته وی، هدف سازمان تنها افزایش شمار بیمهشدگان نیست، بلکه باید پوشش بیمهای بهگونهای باشد که افراد در زمان مواجهه با هزینههای سنگین درمان، بهویژه در بیماریهای پرهزینه، از حمایت مؤثر برخوردار باشند.
یکی از محورهای مهم سخنان مدیرعامل بیمه سلامت، موضوع پوشش رایگان دهکهای پایین درآمدی بود. دکتر ناصحی اعلام کرد پنج دهک نخست درآمدی، حدود ۱۰ میلیون نفر، بهصورت خودکار و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار میگیرند و اطلاعات این افراد از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی دریافت و بدون نیاز به مراجعه آنها در سامانههای بیمه سلامت اعمال میشود. همچنین بخش قابل توجهی از روستاییان نیز بهصورت رایگان تحت پوشش قرار دارند و برای دهکهای بعدی تخفیفهایی از سوی دولت در نظر گرفته شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد مطابق قانون، هر ایرانی باید از پوشش بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و این سازمان تلاش میکند سازوکاری فراهم کند که حتی افراد فاقد بیمه رسمی نیز در زمان نیاز، بهخصوص هنگام مواجهه با خدمات پرهزینه بستری، از حمایت بیمهای برخوردار شوند. از نگاه ناصحی، مسئله اصلی این است که بیماری و هزینه درمان نباید موجب فقیر شدن خانوادهها شود.
با این حال، بخش مهمی از نشست به چالشهای مالی بیمه سلامت اختصاص داشت. دکتر ناصحی گفت منابعی که در اختیار سازمان قرار میگیرد کمتر از نصف منابعی است که قانون برای آن پیشبینی کرده است. وی با اشاره به افزایش تعرفهها و هزینههای درمان، از وجود حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسیشده از سالهای گذشته خبر داد و گفت کمبود منابع موجب شده پرداخت مطالبات مراکز و مؤسسات طرف قرارداد با تأخیر مواجه شود.
بر اساس توضیحات دکتر ناصحی، هزینههای ماهانه سازمان بیمه سلامت حدود ۱۵ تا ۱۵.۵ هزار میلیارد تومان است، در حالی که منابعی که در اختیار سازمان قرار میگیرد کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان اعلام شده است. به گفته وی، همین شکاف میان منابع و هزینههای جاری، یکی از عوامل اصلی ایجاد بدهی و تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد است. او ضمن عذرخواهی از این مراکز ابراز امیدواری کرد با سازوکارهایی که دولت پیشبینی کرده، روند تسویه بدهیها بهبود پیدا کند.
یکی از مهمترین محورهای نشست، عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج بود. دکتر ناصحی با اشاره به فعالیت این صندوق از سال ۱۴۰۱ گفت طی دو تا سه سال اخیر، نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداخت مستقیم مردم برای درمان بیماریهای پرهزینه و مزمن کاسته شده است. در برخی بیماریها پوشش هزینه دارو به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد رسیده و پوشش هزینههای بستری نیز حدود ۹۰ درصد اعلام شد.
وی همچنین درباره بیماران سرطانی و افراد نیازمند پیوند توضیح داد که در صورت مراجعه به مراکز دولتی و دانشگاهی، در بسیاری از موارد هزینههای درمان آنها تا ۱۰۰ درصد تحت پوشش قرار میگیرد. با این حال، در بخش خصوصی محدودیتهای قانونی و مالی باعث میشود پوشش عمدتاً بر مبنای تعرفه دولتی باشد و بیمه سلامت امکان پرداخت کامل هزینههای بخش خصوصی را نداشته باشد.
دکتر ناصحی برای نشان دادن فشار هزینه دارو بر بیماران به نمونهای از یک داروی جدید اشاره کرد که هزینه ماهانه آن حدود ۲۷ میلیون تومان است و با وجود حمایت بیمهای، حدود ۹ میلیون تومان از هزینه همچنان بر عهده بیمار باقی میماند. وی این رقم را برای خانوادههای کمدرآمد سنگین دانست و از خیرین، انجمنهای حمایتی و نهادهای مردمی خواست در قالب سازوکارهای شفاف به بیماران نیازمند کمک کنند.
در بخش دیگری از نشست، موضوع قیمت دارو و جلوگیری از افزایش پرداخت از جیب مردم مطرح شد. مدیرعامل بیمه سلامت اعلام کرد با تأکید وزیر بهداشت مقرر شده است افزایش قیمت دارو بدون پذیرش بیمه و اعمال آن در سامانههای بیمهای اجرا نشود. هدف از این هماهنگی، جلوگیری از آن است که افزایش قیمت دارو بهصورت ناگهانی و بدون لحاظ شدن سهم بیمه، مستقیماً به بیماران منتقل شود.
دکتر ناصحی در ابتدای این نشست با تشریح گستره فعالیت سازمان بیمه سلامت گفت حدود ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش این سازمان قرار دارند و صندوق روستاییان و عشایر، بیمه همگانی، سایر اقشار و کارکنان دولت از مهمترین صندوقهای بیمه سلامت محسوب میشوند. به گفته وی، هدف سازمان تنها افزایش شمار بیمهشدگان نیست، بلکه باید پوشش بیمهای بهگونهای باشد که افراد در زمان مواجهه با هزینههای سنگین درمان، بهویژه در بیماریهای پرهزینه، از حمایت مؤثر برخوردار باشند.
یکی از محورهای مهم سخنان مدیرعامل بیمه سلامت، موضوع پوشش رایگان دهکهای پایین درآمدی بود. دکتر ناصحی اعلام کرد پنج دهک نخست درآمدی، حدود ۱۰ میلیون نفر، بهصورت خودکار و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار میگیرند و اطلاعات این افراد از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی دریافت و بدون نیاز به مراجعه آنها در سامانههای بیمه سلامت اعمال میشود. همچنین بخش قابل توجهی از روستاییان نیز بهصورت رایگان تحت پوشش قرار دارند و برای دهکهای بعدی تخفیفهایی از سوی دولت در نظر گرفته شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد مطابق قانون، هر ایرانی باید از پوشش بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و این سازمان تلاش میکند سازوکاری فراهم کند که حتی افراد فاقد بیمه رسمی نیز در زمان نیاز، بهخصوص هنگام مواجهه با خدمات پرهزینه بستری، از حمایت بیمهای برخوردار شوند. از نگاه ناصحی، مسئله اصلی این است که بیماری و هزینه درمان نباید موجب فقیر شدن خانوادهها شود.
با این حال، بخش مهمی از نشست به چالشهای مالی بیمه سلامت اختصاص داشت. دکتر ناصحی گفت منابعی که در اختیار سازمان قرار میگیرد کمتر از نصف منابعی است که قانون برای آن پیشبینی کرده است. وی با اشاره به افزایش تعرفهها و هزینههای درمان، از وجود حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسیشده از سالهای گذشته خبر داد و گفت کمبود منابع موجب شده پرداخت مطالبات مراکز و مؤسسات طرف قرارداد با تأخیر مواجه شود.
بر اساس توضیحات دکتر ناصحی، هزینههای ماهانه سازمان بیمه سلامت حدود ۱۵ تا ۱۵.۵ هزار میلیارد تومان است، در حالی که منابعی که در اختیار سازمان قرار میگیرد کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان اعلام شده است. به گفته وی، همین شکاف میان منابع و هزینههای جاری، یکی از عوامل اصلی ایجاد بدهی و تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد است. او ضمن عذرخواهی از این مراکز ابراز امیدواری کرد با سازوکارهایی که دولت پیشبینی کرده، روند تسویه بدهیها بهبود پیدا کند.
یکی از مهمترین محورهای نشست، عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج بود. دکتر ناصحی با اشاره به فعالیت این صندوق از سال ۱۴۰۱ گفت طی دو تا سه سال اخیر، نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداخت مستقیم مردم برای درمان بیماریهای پرهزینه و مزمن کاسته شده است. در برخی بیماریها پوشش هزینه دارو به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد رسیده و پوشش هزینههای بستری نیز حدود ۹۰ درصد اعلام شد.
وی همچنین درباره بیماران سرطانی و افراد نیازمند پیوند توضیح داد که در صورت مراجعه به مراکز دولتی و دانشگاهی، در بسیاری از موارد هزینههای درمان آنها تا ۱۰۰ درصد تحت پوشش قرار میگیرد. با این حال، در بخش خصوصی محدودیتهای قانونی و مالی باعث میشود پوشش عمدتاً بر مبنای تعرفه دولتی باشد و بیمه سلامت امکان پرداخت کامل هزینههای بخش خصوصی را نداشته باشد.
دکتر ناصحی برای نشان دادن فشار هزینه دارو بر بیماران به نمونهای از یک داروی جدید اشاره کرد که هزینه ماهانه آن حدود ۲۷ میلیون تومان است و با وجود حمایت بیمهای، حدود ۹ میلیون تومان از هزینه همچنان بر عهده بیمار باقی میماند. وی این رقم را برای خانوادههای کمدرآمد سنگین دانست و از خیرین، انجمنهای حمایتی و نهادهای مردمی خواست در قالب سازوکارهای شفاف به بیماران نیازمند کمک کنند.
در بخش دیگری از نشست، موضوع قیمت دارو و جلوگیری از افزایش پرداخت از جیب مردم مطرح شد. مدیرعامل بیمه سلامت اعلام کرد با تأکید وزیر بهداشت مقرر شده است افزایش قیمت دارو بدون پذیرش بیمه و اعمال آن در سامانههای بیمهای اجرا نشود. هدف از این هماهنگی، جلوگیری از آن است که افزایش قیمت دارو بهصورت ناگهانی و بدون لحاظ شدن سهم بیمه، مستقیماً به بیماران منتقل شود.
دیالیز نیز از دیگر موضوعات مطرحشده در این نشست بود. دکتر ناصحی دیالیز را موضوعی حاکمیتی دانست و گفت فرسودگی تجهیزات مراکز دولتی و ناکافی بودن اعتبارات موجب شده بخشی از خدمات به سمت مراکز خصوصی منتقل شود؛ مسئلهای که به گفته او هزینه درمان را افزایش داده و فشار بیشتری بر منابع بیمه سلامت وارد کرده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه از تغییر رویکرد این سازمان در مدیریت هزینهها سخن گفت و تأکید کرد بیمه سلامت نباید صرفاً پرداختکننده هزینه خدمات درمانی باشد، بلکه باید به سمت «خرید راهبردی خدمات» حرکت کند. به گفته دکتر ناصحی، در هر استان ۱۰ خدمت پرهزینه شناسایی شده تا مشخص شود کدام داروها و خدمات بیشترین هزینه را ایجاد میکنند و رشد غیرمنطقی هزینهها در کدام بخشها رخ داده است.
دکتر ناصحی برآورد کرد حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینههای نظام سلامت میتواند ناشی از هزینههای غیرضروری یا پرت باشد و گفت باید منابع به جای خدمات غیرضروری، به سمت ارتقای سلامت و پیشگیری هدایت شود. وی همچنین از تلاش برای اصلاح نظام پرداخت و حرکت به سمت پرداخت جامع یا «گلوبال» خبر داد و گفت در چند نقطه کشور تفاهمنامههای اولیه برای اجرای آزمایشی این شیوه آماده شده است.
پرونده الکترونیک سلامت نیز از دیگر ابزارهایی بود که دکتر ناصحی بر نقش آن در مدیریت منابع تأکید کرد و به گفته وی، اطلاعات خدمات سرپایی و بستری در اختیار بیمه سلامت قرار دارد و میتوان از این دادهها برای شناسایی الگوهای مصرف، کنترل هزینهها و جلوگیری از خدمات غیرضروری استفاده کرد. او نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت را از زیرساختهای مهم برای حرکت به سمت مدیریت هوشمند هزینههای سلامت دانست.
مدیرعامل بیمه سلامت همچنین نسبت به روند بیماریهای غیرواگیر هشدار داد و بر ضرورت تغییر رویکرد نظام سلامت از درمانمحوری به پیشگیریمحوری تأکید کرد. وی دیابت و پیشدیابت، بیماریهای قلبی، سرطان و اختلالات روانی را از جمله حوزههایی دانست که نیازمند توجه جدی هستند و گفت تأمین دارو به تنهایی کافی نیست و اصلاح سبک زندگی، ورزش و تغذیه سالم نیز باید در سیاستهای سلامت مورد توجه قرار گیرد.
وی نیز در حوزه خدمات جدید بیمهای از توسعه پوشش توانبخشی و آغاز اقدامات در حوزه روانشناسی خبر داد، هرچند تأکید کرد این پوششها هنوز به مرحله بلوغ کامل نرسیدهاند و برای توسعه آنها منابع بیشتری مورد نیاز است. درباره دندانپزشکی نیز وی از وجود ضعف جدی در پوشش بیمهای سخن گفت و اعلام کرد پیشنهادهایی برای افزایش این پوشش در شورای عالی بیمه مطرح شده، اما محدودیت منابع باعث شده این موضوع در اولویت فوری سازمان قرار نگیرد.
شایان ذکر است از یک سو پوشش حدود ۴۵ میلیون نفر، بیمه رایگان پنج دهک نخست، توسعه حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج و کاهش قابل توجه پرداخت مستقیم مردم از دستاوردهای مطرحشده بود و از سوی دیگر، فاصله جدی میان منابع مورد نیاز و منابع تخصیصیافته، بدهیهای انباشته و تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی، مهمترین چالشهای مالی سازمان را تشکیل میدهد. دکتر ناصحی در این نشست تلاش کرد تأکید کند که استمرار حمایت از بیمهشدگان، بدون تأمین منابع پایدار و اصلاح شیوه خرید و پرداخت خدمات درمانی امکانپذیر نخواهد بود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه از تغییر رویکرد این سازمان در مدیریت هزینهها سخن گفت و تأکید کرد بیمه سلامت نباید صرفاً پرداختکننده هزینه خدمات درمانی باشد، بلکه باید به سمت «خرید راهبردی خدمات» حرکت کند. به گفته دکتر ناصحی، در هر استان ۱۰ خدمت پرهزینه شناسایی شده تا مشخص شود کدام داروها و خدمات بیشترین هزینه را ایجاد میکنند و رشد غیرمنطقی هزینهها در کدام بخشها رخ داده است.
دکتر ناصحی برآورد کرد حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینههای نظام سلامت میتواند ناشی از هزینههای غیرضروری یا پرت باشد و گفت باید منابع به جای خدمات غیرضروری، به سمت ارتقای سلامت و پیشگیری هدایت شود. وی همچنین از تلاش برای اصلاح نظام پرداخت و حرکت به سمت پرداخت جامع یا «گلوبال» خبر داد و گفت در چند نقطه کشور تفاهمنامههای اولیه برای اجرای آزمایشی این شیوه آماده شده است.
پرونده الکترونیک سلامت نیز از دیگر ابزارهایی بود که دکتر ناصحی بر نقش آن در مدیریت منابع تأکید کرد و به گفته وی، اطلاعات خدمات سرپایی و بستری در اختیار بیمه سلامت قرار دارد و میتوان از این دادهها برای شناسایی الگوهای مصرف، کنترل هزینهها و جلوگیری از خدمات غیرضروری استفاده کرد. او نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت را از زیرساختهای مهم برای حرکت به سمت مدیریت هوشمند هزینههای سلامت دانست.
مدیرعامل بیمه سلامت همچنین نسبت به روند بیماریهای غیرواگیر هشدار داد و بر ضرورت تغییر رویکرد نظام سلامت از درمانمحوری به پیشگیریمحوری تأکید کرد. وی دیابت و پیشدیابت، بیماریهای قلبی، سرطان و اختلالات روانی را از جمله حوزههایی دانست که نیازمند توجه جدی هستند و گفت تأمین دارو به تنهایی کافی نیست و اصلاح سبک زندگی، ورزش و تغذیه سالم نیز باید در سیاستهای سلامت مورد توجه قرار گیرد.
وی نیز در حوزه خدمات جدید بیمهای از توسعه پوشش توانبخشی و آغاز اقدامات در حوزه روانشناسی خبر داد، هرچند تأکید کرد این پوششها هنوز به مرحله بلوغ کامل نرسیدهاند و برای توسعه آنها منابع بیشتری مورد نیاز است. درباره دندانپزشکی نیز وی از وجود ضعف جدی در پوشش بیمهای سخن گفت و اعلام کرد پیشنهادهایی برای افزایش این پوشش در شورای عالی بیمه مطرح شده، اما محدودیت منابع باعث شده این موضوع در اولویت فوری سازمان قرار نگیرد.
شایان ذکر است از یک سو پوشش حدود ۴۵ میلیون نفر، بیمه رایگان پنج دهک نخست، توسعه حمایت از بیماران خاص و صعبالعلاج و کاهش قابل توجه پرداخت مستقیم مردم از دستاوردهای مطرحشده بود و از سوی دیگر، فاصله جدی میان منابع مورد نیاز و منابع تخصیصیافته، بدهیهای انباشته و تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی، مهمترین چالشهای مالی سازمان را تشکیل میدهد. دکتر ناصحی در این نشست تلاش کرد تأکید کند که استمرار حمایت از بیمهشدگان، بدون تأمین منابع پایدار و اصلاح شیوه خرید و پرداخت خدمات درمانی امکانپذیر نخواهد بود.
